Je consens à ce que des renseignements personnels sur la santé (RPS) soient communiqués à licencetogrow.ca par e-mail non sécurisé. Je reconnais que d’autres options m’ont été offertes dont l’envoi sécurisé par fax directement dans nos bureaux.
Je comprends que l’envoi de renseignements personnels sur la santé par e-mail non sécurisé ne présente pas nécessairement un risque élevé de détournement. Cependant ce risque est considérablement réduit lorsque les renseignements personnels sur la santé sont envoyés par fax sécurisé.
J’autorise licencetogrow.ca à partager mes renseignements personnels sur ma santé avec la clinique médicale qui traitera mon dossier.
Je comprends le but de la divulgation de ces renseignements personnels sur la santé à licencetogrow.ca et je suis informé que je peux refuser de signer ce formulaire.
Par la présente, je renonce à toute action, réclamation, plainte (y compris celle menée par des tiers, notamment famille ou amis) et/ou toute demande de dommages, perte ou blessure, quelle qu’elle soit, découlant directement ou indirectement de ma consommation de cannabis à des fins médicales et de ma demande de possession de cannabis à l’encontre de licencetogrow.ca, du médecin évaluateur, sa clinique, mon médecin de famille et tout autre médecin et/ou professionnel de santé impliqué.
Je comprends que la présente décharge contient des renseignements importants sur le cannabis médical que le médecin évaluateur exige que je reconnaisse et comprenne avant qu’il/elle puisse délivrer une ordonnance et/ou une autorisation pour l’utilisation du cannabis médical. Je comprends également que le médecin consultant ne s’occupera pas nécessairement de moi. Il/elle évaluera cependant le bien-fondé de ma demande d’utilisation de cannabis à des fins médicales pour aider à traiter les conditions et les symptômes associés dont j’estime souffrir ; d’après ma propre expérience personnelle et mes recherches. Estiment que le cannabis à des fins médicales sera utile pour le traitement de mes symptômes.
Je confirme donc que le médecin chargé de l’évaluation sera mon médecin dans le seul but d’obtenir une autorisation médicale et/ou une ordonnance de cannabis.
Je m’engage à ne faire aucune réclamation et à n’intenter aucune action en justice contre le médecin évaluateur, son cabinet, mon médecin de famille ou tout autre médecin impliqué (tel que des spécialistes) relativement :
a) à ma consommation de cannabis comme médicament ; et b) à ma demande ou ordonnance pour possession, obtention et consommation de cannabis médical.
Je comprends que les médecins sont généralement d’accord pour affirmer que le cannabis médical :
Peut déformer la perception (vue, sons, toucher, temps)
Peut altérer la mémoire et l’apprentissage
Peut altérer la coordination (éviter de conduire 4 heures après l’inhalation et 8 heures après l’ingestion)
Peut nuire à la réflexion et à la résolution de problèmes
Peut augmenter le rythme cardiaque et réduire la tension artérielle
Peut augmenter l’anxiété, la peur, la méfiance ou la panique
Je suis conscient qu’il y a un débat considérable et un grand manque de consensus parmi les médecins à ce sujet :
L’usage médical approprié du cannabis
Le dosage approprié pour le cannabis à usage médical
Les risques de fumer du cannabis par rapport à la vaporisation ou à l’ingestion de cannabis à des fins médicales
Les risques de fumer le cannabis médical à base de plantes entières par rapport à l’extraction des cannabinoïdes médicinalement
actifs et à l’utilisation d’un médicament à base de cette plante.
Les risques à long terme pour la santé et les risques psychologiques associés à la consommation de cannabis à des fins médicales
À une certaine dose, la consommation régulière de cannabis à des fins médicales :
a) peut contribuer aux infections pulmonaires et au cancer du poumon
b) peut endommager les cellules des voies bronchiques qui protègent l’organisme contre les microorganismes inhalés et diminuer la capacité des cellules immunitaires des poumons à combattre les champignons, les bactéries et les cellules tumorales. Pour les patients dont le système immunitaire est déjà affaibli, cela signifie une augmentation de la possibilité d’infections pulmonaires dangereuses, y compris la pneumonie.
c) Peut affaiblir divers mécanismes immunitaires naturels, y compris les macrophages et les cellules T.
d) Peut être en corrélation, dans certains cas, avec une maladie mentale, comme le trouble bipolaire et la schizophrénie.
Je suis, en outre, conscient que les conditions médicales énumérées ci-dessus sont aggravées par le manque de cohérence et d’uniformité des produits médicaux à base de cannabis disponibles. Avec les produits médicamenteux conventionnels, je consomme généralement un médicament en tant que quantité moléculaire connue avec précision. Je reconnais que le cannabis médical à base de plantes brutes ne fonctionne pas de cette façon. J’ai conscience que j’obtiendrai des compositions variables de différents cannabinoïdes et des proportions variables de différents cannabinoïdes d’une souche de plante à l’autre et même, dans une moindre mesure, d’une plante à l’autre de la même variété.
Je comprends également qu’il existe une grande incertitude quant à l’uniformité du produit médicamenteux du cannabis médical, ce qui complique et aggrave la question pratique de la médication avec un produit médicamenteux instable comme le cannabis médical.
Je suis également conscient que l’ingestion d’une forte dose de cannabis à usage médical peut provoquer des nausées et de la désorientation. Malgré tous ces débats sur les préoccupations médicales et les questions pratiques, je crois honnêtement que pour le traitement de mes conditions et de mes symptômes, les avantages de la médication avec le cannabis médical l’emportent sur les risques.
J’accepte de recevoir un document médical (ordonnance) pour de la marijuana à des fins médicales d’un seul médecin. Je conviens également que si j’achète du cannabis à des fins médicales, je le ferai d’un producteur autorisé, sinon je demanderai à Santé Canada une Licence de Culture – Producteur Personnel ou Désigné.
J’accepte de conserver mon cannabis médical en toute sécurité afin qu’aucune autre personne ne puisse y avoir accès, que ce soit délibérément ou accidentellement. Je suis conscient que des jeunes (moins de 25 ans) peuvent souffrir de psychose après avoir consommé du cannabis à des fins médicales et je m’assure qu’aucun enfant ou jeune ne sera exposé à mon cannabis à des fins médicales directement ou indirectement. Je communiquerai immédiatement avec le centre antipoison si un enfant a accès à ma réserve de cannabis à des fins médicales.
Je sais que la consommation de cannabis à des fins médicales avec d’autres substances, en particulier des substances sédatives, peut causer des dommages et même la mort. Je ne consommerai pas de drogues illicites (cocaïne, héroïne, etc.) ou de substances contrôlées (stupéfiants, stimulants, etc.) qui ne m’ont pas été prescrites.
J’informerai le médecin de toutes les substances contrôlées qui me sont prescrites par mon médecin traitant.
J’accepte qu’un examen médical soit effectué par mon médecin traitant tous les 12 mois.
Je sais que la consommation de cannabis à des fins médicales n’est pas recommandée pendant la grossesse et l’allaitement. J’accepte d’informer mon médecin si je suis enceinte. Si je tombe enceinte alors que je me soigne avec du cannabis médical, je cesserai immédiatement d’en prendre jusqu’à ce que j’ai consulté un médecin.
C’est ma décision et je n’appuie pas les réclamations faites par ma famille, mes amis ou d’autres parties engagées contre ladite clinique et les médecins. Par la présente, je renonce à toute action, réclamation, plainte (y compris celle menée par des tiers, notamment famille ou amis) et/ou toute demande de dommages, perte ou blessure, quelle qu’elle soit, découlant directement ou indirectement de ma consommation de cannabis à des fins médicales et de ma demande de possession de cannabis à l’encontre de licencetogrow.ca, du médecin évaluateur, sa clinique, mon médecin de famille et tout autre médecin et/ou professionnel de santé impliqué.
Cette décharge de responsabilité lie les héritiers, exécuteurs testamentaires et ayants droit. Je consens également à la divulgation, au partage et à l’utilisation de mes renseignements personnels et de mes données médicales par le médecin évaluateur, licencetogrow.ca et mon producteur commercial agréé/licencié.
Je comprends et reconnais que même si le médecin évaluateur peut signer une déclaration selon laquelle je peux potentiellement bénéficier du cannabis médical, le médecin évaluateur ne sera pas mon médecin de soins primaires. En tant que tel, j’accepte de recevoir des soins médicaux réguliers de mon médecin traitant et j’ai conscience que le médecin chargé de l’évaluation s’occupera simplement d’apporter son soutien pour ma consommation médicale de cannabis.
Si j’ai un permis, j’accepte de ne pas revendre ou donner mes médicaments. J’accepte de vérifier les règlements municipaux de ma région.
